CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG VÀ NGUY KỊCH

1. ĐẠI CƯƠNG

Cơn hen phế quản (HPQ) nặng và nguy kịch thường xuất hiện trên người bệnh HPQ không được theo dõi và điều trị dự phòng đúng hướng dẫn, hoặc không được điều trị tốt khi xuất hiện cơn HPQ cấp.

Những người bệnh dễ có nguy cơ bị cơn HPQ nặng và nguy kịch là những người:

Có tiền sử có cơn HPQ nặng đã từng phải đặt ống nội khí quản, thở máy.

Trong năm vừa qua đã phải vào nằm viện hoặc cấp cứu vì cơn HPQ.

Thường dùng corticoid uống, nhất là những người bệnh mới ngừng uống corticoid.

Không được dùng corticoid đường hít.

Thời gian gần đây phải tăng liều dùng thuốc cường β₂ giao cảm đường hít.

Có bệnh lý tâm thần hoặc có vấn đề về tâm lý-xã hội, kể cả dùng thuốc an thần.

Không được theo dõi, điều trị bệnh đúng cách.

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân thường là:

Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú, gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất…

Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng, hương khói các loại.

Nhiễm trùng, nhiễm virus.

Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất...

Thuốc lá: Hút thuốc chủ động và bị động.

Ô nhiễm môi trường không khí: khí thải của phuơng tiện giao thông, các loại khí ô nhiễm, hoá chất…

3. TRIỆU CHỨNG

3.1 Lâm sàng:

Cơn HPQ nặng có thể xuất hiện và nặng lên rất nhanh (trong vòng 2-6 giờ), cũng có thể lúc đầu chỉ là một cơn hen mức độ trung bình, kéo dài và nặng lên dần dần.

Cơn hen điển hình với khó thở thì thở ra, co kéo cơ hô hấp, có tiếng khò khè. Nghe phổi có ran rít.

Các triệu chứng cơ nặng cũng như thực thể và cận lâm sàng có thể khác nhau tùy theo mức độ nặng của cơn hen.

3.2 Cận lâm sàng:

Phế dung kí (chưa triển khai), có lưu lượng đỉnh thở ra giảm nặng.

Khí máu động mạch (chưa triển khai); có oxy máu giảm, CO₂ máu tăng. Tăng PaCO₂ máu phản ánh tình trạng giảm thông khí phế nang, dấu hiệu không có trong các cơn hen nhẹ và trung bình.

Xét nghiệm thường qui khác: tổng phân tích tế bào máu bằng phương pháp tổng trở, định lượng ure, creatinin, glucose máu, billand lipid máu, điện giải đồ, điện tim, tổng phân tích nước tiểu.

4. CHẨN ĐOÁN

Sơ đồ chẩn đoán Hen

4.1 Chẩn đoán xác định:

Dựa vào xuất hiện cơn HPQ điển hình với các dấu hiệu nặng hoặc nguy kịch.

4.2 Chẩn đoán phân biệt

a. Cơn hen tim: trên người bệnh có bệnh tim.

Tăng huyết áp.

Nhồi máu cơ tim cấp.

Bệnh lý van tim…

b. Tình trạng tắc nghẽn khu trú đường hô hấp

Khó thở thanh quản.

Khối u, polyp khí quản, phế quản.

Dị vật đường thở.

c. Tình trạng tắc nghẽn lan tỏa đường hô hấp

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.

Xơ hoá kén.

Giãn phế quản.

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Vấn đề chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh hen và nguyên nhân khởi phát cơn hen nói chung chưa đặt ra khi xử trí cấp cứu cơn hen phế quản nặng. Việc tìm nguyên nhân sẽ được tiến hành khi người bệnh đã ổn định.

4.4 Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen:

Đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen Theo "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hen phế quản" của bộ Y tế (2009)

Thông số	Nhẹ	Trung bình	Nặng	Nguy kịch
Khó thở	Khi đi bộ	Khi nói chuyện Ăn khó	Khi nghỉ	Thở ngáp
Tư thế	Có thể nằm được	Thích ngồi hơn	Ngồi cúi người ra trước
Khả năng nói chuyện	Nói được cả câu	Chỉ nói được cụm từ	Chỉ nói được từng từ	Không nói được
Mức độ tỉnh táo	Có thể kích thích	Thường kích thích, vật vã	Kích thích, vật vã	Lơ mơ hoặc lú lẫn
Nhịp thở	Tăng	Tăng	> 30ck/phút	Chậm không đều
Co kéo cơ hô hấp phụ, hõm ức.	-	-	+	Chuyển động ngực - bụng nghịch thường
Khò khè	Trung bình	To	Thường to	Không khò khè
Mạch	< 100	100-120	> 120	Nhịp chậm
Dấu hiệu mạch nghịch	< 10mmHg	10-25mmHg	> 25mmHg	Có thể không thấy do mệt cơ hô hấp
PEF sau thuốc dãn phế quản khởi đầu % dự đoán hoặc % tốt nhất (Chưa triển khai)	> 80%	60-80%	< 60% dự đoán hoặc tốt nhất <100 lít/phút (thiếu niên) hoặc đáp ứng kéo dài < 2 giờ
PaO₂ (thở khí trời) Chưa triển khai ± PaCO₂ (Chưa triển khai)	Bình thường < 45mmHg Thường không cần	> 60mmHg < 45mmHg	< 60mmHg Có thể tím tái > 45mmHg; có thể suy hô hấp
SpO₂ (thở khí trời)	> 95%	91-95%	< 90%
Tăng CO₂ máu (giảm thông khí) xảy ra ở trẻ em nhanh hơn ở thiếu niên và người lớn (Tiêu chuẩn này chỉ suy đoán dựa vào nhịp thở và kiểu thở mà thôi vì chúng ta chưa triển khai khí máu động mạch)
Phân loại dựa vào các thông số trên, nhưng không nhất thiết phải có tất cả, cần có sự nhận định tổng quát để có quyết định thích hợp.

PEF: lưu lượng đỉnh thở ra.

a. Đánh giá cơn HPQ là cơn nặng khi:

- Có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên.

- Đáp ứng kém với điều trị bằng thuốc giãn phế quản khí dung.

b. Đánh giá cơn HPQ là nguy kịch:

Khi có một trong các dấu hiệu sau:

Ø Rối loạn ý thức.

Ø Tiếng rì rào phế nang và tiếng ran rít giảm hoặc không nghe thấy (phổi im lặng).

Ø Hô hấp ngực – bụng nghịch thường (kiệt sức cơ hô hấp).

Ø Tần số tim chậm, huyết áp tụt.

Ø Thở chậm, cơn ngừng thở.

5. XỬ TRÍ

Tăng hoặc giảm bậc thuốc kiểm soát hen để kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ

Ø Thở oxy qua gọng kính, duy trì SpO2 > 90%.

Ø Thuốc giãn phế quản:

Ø β₂ khí dung: Ventolin 2.5 mg/2.5ml 2 ống khí dung trong 20 phút x 3 lần liên tiếp, (liều từ 10 – 15 mg/giờ).

Kháng cholinergic + β₂: Combivent (Ipratropium + ventolin) 1-2 ống khí dung 2-6 lần trong ngày.

Ø Vinterlin ống 0.5mg/1ml TTM liều khởi đầu 0,1µg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng của người bệnh (tăng tốc độ truyền 5 - 10 phút/lần, mỗi lần 0,1µg/kg/phút cho tới khi có đáp ứng), có thể đến 4 mg/giờ ở người lớn.

Ø Xem xét chỉ định Diaphylin (aminophyline) 4.8%5ml tức 0,24g/1 ống pha với 100ml dịch glucose 5% (hoặc NaCl 0,9%), truyền trong 30-60 phút (liều polus), sau đó truyền duy trì với liều 0,5mg/kg/giờ.

Ø Corticoid:

Ø Tiêm tĩnh mạch methylprednisolon 40 - 80mg hoặc Hydrocortison 0.1g 2-4 lọ/ngày. Khi người bệnh ổn định sẽ chuyển sang đường uống (prednison hoặc metyl prednison).

Ø Corticoid chỉ nên dùng trong 10 - 14 ngày để hạn chế các tác dụng không mong muốn.

v Nếu sau 6 - 12 giờ chưa có đáp ứng tốt:

Ø Tiếp tục duy trì điều trị thuốc như trên, và xem xét chỉ định dùng adrenalin

Ø Xem xét chỉ định thở máy:

Ø Nên bắt đầu bằng thông khí không xâm nhập nếu chưa xuất hiện các chỉ định của thông khí xâm nhập.

Ø Nếu bệnh nhân không đáp ứng, cần phải đặt ống nội khí quản và thở máy qua nội khí quản.

Ø Trong trường hợp xuất hiện các dấu hiệu của cơn HPQ nguy kịch: Trước khi đặt ống NKQ dùng adrenalin 0,3 - 0,5 mg tiêm dưới da, có thể nhắc lại sau 5 – 10 phút. Sau đó: Adrenalin truyền tốc độ khởi đầu 0,1 µg/kg/phút, tăng tốc độ truyền 0,1 µg/kg/phút mỗi lần 3-5 phút/lần đến khi có đáp ứng (có thể đến 1-1,5 mg/h người lớn, liều cao hơn khi cần thiết).

Ø Chỉ định đặt ống NKQ và thở máy khi có xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

Ø Xuất hiện rối loạn ý thức hoặc bất kỳ 1 dấu hiệu nào của cơn HPQ nguy kịch..

Ø S_PO₂ < 60%

Ø Tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh.

Ø Người bệnh mệt, kiệt sức cơ hô hấp.

Ø Thở máy không xâm nhập không có hiệu quả.

Ø Thôi thở máy: khi người bệnh đã cắt được cơn hen phế quản.

LƯU Ý:

Ø Adrenalin được chỉ định khi có cơn hen nguy kịch đe dọa ngừng tuần hoàn,
hoặc khi người bệnh không đáp ứng với điều trị thuốc và thở máy.

Ø Khi dùng thuốc cường β₂ liều cao cần chú ý bù kali cho người bệnh để
tránh biến chứng hạ kali máu.

Xử trí đợt cấp hen phế quản tại khoa cấp cứu

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

6.1 Tiên lượng

Ø Tiến triển của cơn hen phế quản nặng phụ thuộc vào việc điều trị có được tiến hành khẩn trương và đúng phương pháp hay không. Một cơn hen phế quản kéo dài có thể nặng lên trở thành nguy kịch nếu điều trị chậm, nhất là chậm trễ trong việc chỉ định thở máy hoặc dùng thuốc không đủ liều.

Ø Tiên lượng của cơn hen phế quản nặng cũng còn phụ thuộc vào sự xuất hiện các biến chứng.

6.2 Biến chứng

ü Tràn khí màng phổi/trung thất: có thể xuất hiện tự phát (thường khi người bệnh gắng sức) hoặc là biến chứng của thở máy.

ü Nhiễm khuẩn bệnh viện.

ü Rối loạn nước-điện giải (mất nước trong quá trình gắng sức hô hấp, hạ kali máu do dùng thuốc cường giao cảm liều cao).

7. PHÒNG BỆNH

ü Theo dõi quản lý hen và điều trị dự phòng hen phế quản đúng hướng dẫn.

ü Điều trị tích cực, đúng phương pháp khi xuất hiện cơn hen phế quản cấp, đặc biệt là đối với các người bệnh có nguy cơ bị cơn hen phế quản nặng.

ü Cố gắng tránh tiếp xúc với dị nguyên gây cơn hen phế quản.

Tài liệu tham khảo:

Global initiative for asthma: Pocket guide for asthma management and prevention (for adults and children oder than 5 years). Updated 2019.
Global initiative for asthma: Global stratergy for asthma management and prevention. Updated 2019.
Global initiative for asthma: Difficult-To-Treat & Severe Asthma in adolescent and adult patients diagnosis and management. Updated 2019
Fanta C.H, Wood R.A, Bochner B.S, Hollingsworth H. An overview of asthma management. UpToDate 2019.
Fanta C.H, Barnes P.J, Bochner B.S, Hollingsworth H. Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 2019.
Fanta C.H, Bochner B.S, Hollingsworth H. Acute exacerbations of asthma in adults: Home and office management. UpToDate 2019.
Fanta C.H, Bochner B.S, Hollingsworth H. Treatment of intermittent and mild persistent asthma in adolescents and adults. UpToDate 2019
Fanta C.H, Bochner B.S, Hockberger R.S, Hollingsworth H. Acute exacerbations of asthma in adults: Emergency department and inpatient management. UpToDate 2019.
Peters S, McCallister J.W, Bochner B.S, Hollingsworth H. Treatment of moderate persistent asthma in adolescents and adults. UpToDate 2019.
Cosio BG,. Soriano JB,. Defining the Asthma-COPD Overlap Syndrome in a COPD Cohort. CHEST 2016; 149(1):45-52
Quyết định số 1851/QĐ-BYT ngày 24 tháng 4 năm 2020

Bs Nguyễn Chí Thành

BsNguyenChiThanh

Hen phế quản nặng nguy kịch