Ngộ độc Paracetamol
NGỘ ĐỘC PARACETAMOL
1. ĐẠI CƯƠNG
- Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi không cần đơn, do vậy tỉ lệ ngộ độc paracetamol xu hướng tăng nhanh. Khi dùng quá liều, phần lớn thuốc được hấp thu trong vòng 2 giờ, nồng độ đỉnh đạt được sau uống là 4 giờ. 90% paracetamol được chuyển hoá ở gan theo con đường sulphat hoá và glucuronide hoá, phần còn lại được hệ enzym cytochrome P-450 chuyển hoá nốt (hệ này chủ yếu ở gan) thành N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI).
- Khi uống quá liều paracetamol thì quá trình sulfat hóa bị bão hòa làm
lượng NAPQI tăng lên gây độc với gan. NAPQI gắn với màng tế bào gan và gây tổn
thương lớp màng lipid kép của tế bào gan. Glutathione của gan là chất chống oxy
hoá chủ yếu, chất này gắn và trung hoà NAPQI. Khi ngộ độc paracetamol dẫn đến
cạn kiệt glutathione, gây tổn thương gan. Tổn thương tế bào gan chủ yếu là ở
vùng 3 (trung tâm tiểu thùy), vì ở vùng này nồng độ chất oxi hóa lớn nhất.
Trong trường hợp ngộ độc nặng hoại tử có thể lan đến vùng 1 và 2. Tổn thương
thận là hoại tử ống thận do NAPQI cũng theo cơ chế như gây tổn thương gan,
ngoài ra suy thận còn do giảm huyết áp và hội chứng gan thận.
2. NGUYÊN NHÂN
- Đây là một thuốc tương đối an toàn. Tuy nhiên
khi dùng quá liều hoặc với liều điều trị cũng có thể gây ngộ độc ở những bệnh
nhân bị suy dinh dưỡng, nghiện rượu, điều trị động kinh, dùng thuốc chống lao,
bệnh nhân bị bệnh gan.
- Nguyên nhân ngộ độc chủ yếu là do tự tử, ngoài
ra còn gặp ngộ độc paracetamol ở những bệnh nhân dùng paracetamol kéo dài và
hoặc phối hợp nhiều loại thuốc chứa paracetamol để giảm đau như hỗn hợp thần
kinh, Decolgen, Pamin, Rhumenol... Trong số bệnh nhân ngộ độc thì một nửa
trường hợp là do hỗn hợp thần kinh.
3. CHẨN ĐOÁN
Liều paracetamol gây ngộ độc là > 150mg/kg cân nặng
3.1. Hỏi bệnh:
hỏi bệnh nhân hoặc người nhà có dùng paracetamol hoặc các chế phẩm có chứa
paracetamol. Cần hỏi chính xác thời gian uống thuốc, liều uống, uống một lần
hay nhiều lần vì liên quan đến thời điểm lấy máu xét nghiệm và đối chiếu với
biểu đồ Rumack-Matthew trong việc quyết định có dùng thuốc giải độc đặc hiệu
hay không.
3.2. Triệu chứng: chia 4 giai đoạn
- Giai đoạn 1 (trước 24 giờ): bệnh nhân thường
không có triệu chứng, có thể gặp buồn nôn, nôn.
- Giai đoạn 2 (1-3 ngày): khó chịu
hoặc đau hạ sườn phải là triệu chứng thường gặp. AST, ALT tăng nhanh và đạt
nồng độ đỉnh từ 48-72 giờ, có thể tăng đến 15 000 - 20000 IU/l. Viêm gan nhiễm
độc khi nồng độ ALT hoặc AST > 1000. Ớ bệnh nhân sống thì enzym gan nhanh
chóng trở về bình thường. Có thể có rối loạn đông máu, tỉ lệ prothromin giảm,
tăng thời gian prothrombin và INR, tăng bilirubin máu và suy thận (hoại tử ống
thận).
- Giai đoạn 3 (từ 3-4 ngày): với những ca nặng
có thể tiến triển thành suy gan tối cấp biểu hiện vàng da, bệnh não gan, rối
loạn đông máu, tăng amylase máu, suy đa tạng và tử vong. Toan chuyển hóa nặng
kèm theo tăng lactat.
- Giai đoạn 4 (từ ngày 5-2 tuần): giai đoạn phục
hồi, cấu trúc và chức năng gan dần trở về bình thường.
3.3. Cận lâm sàng
- Công thức máu
- Sinh hóa: ure, đường, creatinin,
điện giải đồ, AST, ALT, đông máu cơ bản, tổng phân tích nước tiểu.... Khi có
tăng AST, ALT làm thêm bilan viêm gan vi rút.
- Định tính paracetamol trong dịch dạ dày, nước
tiểu, đồng thời lấy máu định lượng nồng độ paracetamol (chưa triển khai).
- Xét nghiệm thường qui khác: billand lipid máu,
điện giải đồ, điện tim.
3.4. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào hỏi bệnh: bệnh nhân có
uống paracetamol với liều ngộ độc
- Lâm sàng: biểu hiện 4 giai đoạn
- Xét nghiệm:
+ Sinh hóa: tăng ALT, AST, rối
loạn đông máu, toan chuyển hóa
+ Định lượng paracetamol máu
(Chưa triển khai)
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Các biện pháp hồi
sức C, A, B.
Gồm hỗ trợ các chức năng sống, đặc biệt về hô
hấp, tuần hoàn và thần kinh khi các dấu hiệu sống không ổn đinh. Vì tình trạng
bệnh nhân có thể nặng do đến muộn hoặc ngộ độc đồng thời các chất khác.
4.2. Loại bỏ chất độc
- Rửa dạ dày: khi bệnh nhân đến bệnh viện sớm,
trong vòng giờ đầu. Có thể tiến hành muộn khi bệnh nhân uống các thuốc làm chậm
quá trình lưu chuyến thuốc qua dạ dày hoặc các chế phẩm giải phóng chậm. Số
lượng dịch rửa 3-5 lít, dung dịch nước pha muối ăn 5g/lít.
- Than hoạt đơn liều: 1-2g/kg ở trẻ
em; 50-100g ở người lớn
Mặc dù than hoạt hấp phụ thực sự
NAC và có thể làm giảm nồng độ chất này trong máu đến 29% nhưng chưa có ý nghĩa
lâm sàng và không cần thiết phải tăng lượng NAC lên và không cần phải đợi than
hoạt ra khỏi dạ dày mới cho NAC. Với phác đồ dùng NAC như hiện nay, người ta
thấy có các bằng chứng gợi ý rằng liều NAC vượt xa lượng NAC thực tế cần đến.
Quan sát thực tế người ta thấy ở tất cả các bệnh nhân được dùng NAC trong vòng
8 giờ đầu sau quá liều đều có kết quả cuối cùng tốt như nhau, ngay cả sau khi
quá liều paracetamol số lượng lớn. Trường hợp ngộ độc nhiều loại thuốc và phải
dùng than hoạt đa liều thì có thế cho xen kẽ than hoạt và NAC cách nhau 1-2
giờ.
4.3. N- acetylcystein (NAC)
Chỉ định dùng NAC
- Trường họp ngộ độc acetaminophen cấp, đối
chiếu nồng độ acetaminophen máu tại thời điểm > 4 giờ lên đồ thị Rumack
matthew ở ngưỡng điều trị
- Nghi ngờ uống một liều cấp > 150 mg/kg
(tổng liều 7,5 g) trong điều kiện không định lượng được nồng độ acetaminophen
máu sau uông quá 8 giờ.
- Bệnh nhân có tiền sử uống
acetaminophen và có tổn thương gan ở bất kỳ mức độ nào
- Bệnh nhân đến viện muộn (> 24 giờ sau uống) và có tổn thương gan (từ tăng nhẹ aminotransferase đến suy gan tối cấp) và có uống acetaminophen quá liều điều trị.
Cụ thể:
4.3.1. Trường hợp ngộ độc cấp
* Nếu
bênh nhân đến viện từ 1 -8 giờ sau uống: Định lượng paractamol: (chưa triển khai)
* Nếu bênh nhân đến viện từ 8-24 giờ sau uống: Ngay lập tức dùng NAC,
sau đó: định lượng ALT, AST.
* Nếu bênh nhân đến viên > 24 giờ sau uống hoặc
không rõ thời gian: Ngay lập tức truyền NAC (Chưa triển khai)
4.3.2. Trường hợp ngộ độc mạn: Ngay lập tức truyền NAC (Chưa
triển khai)
* Có nhiều quy trình dùng NAC:
(1)Quy trình dùng NAC đường uống 72 giờ: 18 liều: Dùng 1 liều bolus ban đầu là 140mg/kg cân nặng, sau đó là 17 liều, mỗi liều 70mg/kg cân nặng, khoảng thời gian giữa các liều là 4 giờ, pha thuốc với nước thành dung dịch nồng độ 5% hoặc loãng hơn, có thể cho thêm nước quả để dễ uống.
- Nếu bệnh nhân nôn, cần chống nôn tích cực: Metoclopramide (primperan 10mg) tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể nhắc lại, tổng liều 1mg/kg cân nặng.
(2) Quy trình dùng NAC truyền tĩnh mạch trong 20 giờ (Chưa triển khai)
Các điều trị hỗ trợ khác.
5. Lọc máu liên tục: (Chưa triển khai)
6. Ghép gan: (Chưa triển khai)
7. Theo dõi và xét nghiệm trong quá trình điều trị: làm ure, creatinin, đuờng huyết, Ion đồ,
AST, ALT, đông máu cơ bản, bilirubin TP, TT, GT. Theo dõi chức năng hô hấp, tuần
hoàn, ý thức.
CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
Paracetamol là thuốc hạ sốt giảm đau đuợc khuyên dùng ở phụ nữ có thai, nguời ta chua thấy có tác dụng gây quái thai của thuốc này. Tuy nhiên khi quá liều paracetamol có thể gây độc với thai vì thuốc này dễ dàng qua đuợc nhau thai và ở thời điểm 14 tuần, bào thai đã có khả năng chuyển hoá paracetamol và tạo ra NAPQI. Việc chậm điều trị có thể dẫn đến thai chết lưu, xảy thai, do đó nên dùng NAC sớm. Liều NAC ở bệnh nhân có thai giống bệnh nhân không có thai.
Những nguời nghiện ruợu khi quá liều paracetamol có khả năng bị ngộ độc cao hơn. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn nguời bình thuờng. Một số tác giả khuyến cáo hạ thấp nồng độ paracetamol trong đồ thị của Rumack ở giờ thứ 4 xuống đến mức 100pg/ml ở đối tuợng bệnh nhân này. Tính dễ bị ngộ độc paracetamol ở đây do dự trữ glutathione bị giảm khi nghiện ruợu và lượng NAPQI tạo ra nhiều hơn do hiện tượng ethanol gây cảm ứng hệ enzym cyp2E1.
3. Dùng paracetamol quá liều điều trị nhiều lần
Paracetamol được dùng lặp lại nhiều
lần > 4 gam/ngày với người lớn và 60mg/kg cân nặng với trẻ em. Hoàn cảnh
dùng ở người lớn để điều trị những cơn đau cấp hoặc đợt cấp của những cơn đau
mạn. Với trẻ em thường do tai nạn điều trị. Dùng liều nhắc lại với liều cao hơn
liều điều trị thường là nguyên nhân dẫn đến tử vong liên quan đến paracetamol ở
trẻ dưới 6 tuổi và chiếm tới 15% tử vong ở người lớn. Đồ thị Rumack-Matthew
không áp dụng được cho trường hợp này. Việc điều trị chủ yếu dựa vào lượng
thuốc bệnh nhân đã uống, kèm theo tăng ALT, AST và nồng độ paracetamol máu.
- Đánh giá yếu tố nguy cơ:
* Người lớn, trẻ em > 6 tuổi
+ Uống ít nhất 10 gram hoặc >
200 mg/24 giờ với thời gian uống trong vòng 24 giờ
+ Uống ít nhất 6 gram hoặc > 150 g/kg với thời gian uống trong vòng > 48 giờ
+ Uống >4g/ngày hoặc 100 mg/kg
ở người có yếu tố nguy cơ
* Trẻ em < 6 tuổi
+ Uống > 200mg/kg trong 24 giờ
+ Uống > 150 mg/kg trong vòng
48
+ Uống > 100 mg/kg trong vòng
72 giờ
* Xét nghiệm: AST hoặc ALT <
50 IU/l, có tiên lượng tốt.
• AST, ALT > 50 IU/l có nguy cơ
cao, cần dùng NAC ngay.
- Một số đối tượng có nguy cơ cao:
+ Những bệnh nhân nhịn đói: do
chuyển hoá paracetamol theo con đường glucuronit hoá bị giảm và tăng chuyển hoá
qua hệ CYP2E1, dẫn tới việc tạo ra nhiều NAPQI hơn.
+ Uống rượu trong vòng 5 ngày
trước đó hoặc nghiện rượu: ngộ độc paracetamol ở người nghiện rượu có thể dễ bị
bỏ qua do tăng transaminase được cho là do nghiện rượu. Việc biết được giá trị
transaminase nền của một bệnh nhân nghiện rượu sẽ giúp chan đoán được nguyên
nhân gây viêm gan ở đối tượng này. Ớ bệnh nhân nghiện rượu, AST < 300 IU/L,
ALT bình thường hoặc hơi tăng, giá trị AST thường cao gấp hơn 2 lần ALT. Trong
khi đó việc dùng paracetamol quá liều kéo dài ở người nghiện rượu làm AST tăng
> 300 IU/L, mặc dù tỷ lệ giữa AST và ALT không thay đổi.
+ Với bệnh nhân dùng paracetamol
quá liều kéo dài, có hoặc không có tiền sử nghiện rượu. Ngay khi bệnh nhân này
đến bệnh viện thì cần được làm xét nghiệm đe biết được giá trị nền của nồng độ
paracetamol máu, AST, ALT, bilirubin và prothrombin và dùng ngay NAC trong khi
chờ đợi kết quả xét nghiệm
+ Đang điều trị INH có khả năng
bị ngộ độc với liều >4 gram hoặc 100mg/kg/24h.
Nồng độ paracetamol
Hình 5.1: Đồ thị Rumack—Matthew Biểu diễn nồng độ
paracetamol máu theo thời gian sau khi dùng quá liều paracetamol cấp
Đồ thị này chỉ dùng cho trường
hợp ngộ độc cấp paracetamol
Nguồn: Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and
toxicity [4]
Tiên lượng tốt khi bệnh nhân được
phát hiện, đưa đến viện sớm và được dùng NAC sớm trước 8 giờ. Tiên lượng xấu
khi bệnh nhân uống số lượng lớn, đến viện muộn, có tổn thương gan và được dùng
NAC chậm.
Biến chứng suy gan thận nặng,
bệnh não gan, suy đa tạng và tử vong
Người dân không nên uống
paracetamol quá 3 gam/ngày, với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ không nên tự
dùng paracetamol vì với liều điều trị cũng có the gây ngộ độc. tốt nhất nên đi
khám bệnh và dùng theo đơn của bác sỹ. Tránh không dùng nhiều loại biệt dược
cùng có paracetamol.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Heard K., Dart R. (2014), “Acetaminophen (Paracetamol) poisoning in adult”, UpToDate, Inc.
2. Lindsay Murray, Frank Daly, Mark Little, Mike Cadogan (2011), “Paracetamol: acute overdose”, Toxicology handbook, 2nd edition, Churchill Livingstone Australia, 302-313.
3. MICROMEDEX (2002), Acetaminophen-acute, Poisindex management, Thompson Healthcare Series, Vol. 111.
4. New zealand national poisons centre (2014), “Acetaminophen”, Toxinz Poison information.
5. Robert G. Hendrickson (2011), “Acetaminophen” Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 9th Edition, McGraw-Hill, 483-499.
6. Quyết định số 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế
Nhận xét
Đăng nhận xét