ĐỢT CẤP COPD NẶNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Ø Đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là tình trạng bệnh ở giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh không đáp ứng với điều trị thông thường hàng ngày.

Ø Suy hô hấp do đợt cấp COPD có thể nặng, thậm chí nguy kịch, nếu không được xử trí đúng cách và kịp thời.

2. NGUYÊN NHÂN

Ø Nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn hoặc virus.

Ø Dùng thuốc không đúng cách, dùng thuốc ngủ, an thần.

Ø Xuất hiện một bệnh lý khác: tắc mạch phổi, suy tim, phẫu thuật

Ø Các rối loạn chuyển hoá: tăng đường máu, giảm kali.

Ø Các nhiễm trùng khác (ổ bụng, não).

Ø Ô nhiễm không khí.

3. TRIỆU CHỨNG

3.1 Lâm sàng

Ø Nhiễm trùng đường hô hấp do vi khuẩn hoặc virus.

Ø Người bệnh đã được chẩn đoán COPD trong tiền sử.

Ø Khó thở tăng lên so với tình trạng hàng ngày.

Ø Ho nhiều lên.

Ø Đờm nhiều lên và trở nên đục.

Ø Người bệnh có thể có sốt.

Ø Tím, thở nhanh.

Ø Co kéo cơ hô hấp phụ.

Ø Có thể có run tay, vã mồ hôi, xanh tím.

Ø Huyết áp tăng, khi suy hô hấp nặng, huyết áp tụt khi có suy hô hấp nguy kịch.

Ø Nhịp tim nhanh, nếu nhịp tim chậm dần là dấu hiệu rất nặng.

Ø Suy hô hấp nặng: kích thích, ngủ gà hoặc hôn mê.

Ø Nghe phổi thường có nhiều ran (ran rít do tắc nghẽn phế quản tăng lên, ran ẩm hoặc ran nổ do ứ đọng dịch tiết phế quản hoặc do có tình trạng viêm phổi).

Ø Các dấu hiệu của khí phế thũng: lồng ngực hình thùng, các khoang liên sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, tim đập ở mũi ức, vùng trước tim gõ trong).

3.1 Cận lâm sàng

Ø SpO2 giảm < 90%

Ø Khí máu (chưa triển khai)

Ø PaO2 giảm dưới 60 mmHg, PaCO2 tăng, pH giảm.

Ø X quang phổi: hình ảnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có thể thấy đám mờ của tổn thương phổi mới xuất hiện (viêm phổi).

Ø Điện tim có thể cho thấy hình ảnh “P phế”, các dấu hiệu của tăng gánh thất phải.

Ø Xét nghiệm thường qui khác: tổng phân tích tế bào máu bằng phương pháp tổng trở, định lượng ure, creatinin, glucose máu, billand lipid máu, điện giải đồ, điện tim, tổng phân tích nước tiểu…

4. CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định

Ø Tiền sử đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hoặc lần vào viện này khám thấy có các dấu hiệu của COPD.

Ø Khó thở tăng, ho tăng, đờm nhiều lên và đục.

Ø Các dấu hiệu của suy hô hấp cấp.

Ø Các dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp.

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Ø Lao phổi.

Ø Tràn khí màng phổi ở người bệnh COPD.

Ø Cơn hen phế quản.

Ø Cơn hen tim do suy tim nặng lên hoặc nhồi máu cơ tim mới.

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Xét nghiệm đờm để tìm vi khuẩn gây bệnh, vi rút cúm khi có yếu tố dịch tễ (Chưa triển khai)

4.4 Chẩn đoán mức độ:

Các chỉ số	Nặng	Nguy kịch
Lời nói	Từng từ	Không nói được
Tri giác	Ngủ gà, lẫn lộn	Hôn mê
Co kéo cơ hô hấp	Rất nhiều	Thở nghịch thường
Tần số thở	25-35	Thở chậm, ngừng thở
Mạch	> 120	Chậm, loạn nhịp
SpO2	87-85	< 85
PaO2 (mmHg)	Chưa triển khai
PaCO2 (mmHg)	Chưa triển khai
pH máu	Chưa triển khai

Chú ý : Chỉ cần có ≥ 2 tiêu chuẩn ở một mức độ là đủ.

5. XỬ TRÍ

5.1 Nguyên tắc xử trí

Xử trí đợt cấp COPD mức độ nặng bao gồm: bảo đảm oxy máu, dùng thuốc giãn phế quản, khai thông đường hô hấp (giải quyết tình trạng ứ đọng đờm), dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp và điều trị các bệnh lý kèm theo, điều trị dự phòng biến chứng.

5.2 Xử trí tại bệnh viện

a. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng

Ø Oxy: Thở oxy 2-3 lít/phút giữ SpO2 ≥ 90%

Ø Thuốc giãn phế quản β₂ giao cảm tác dụng nhanh:

- Ventolin (salbutamol) 2.5mg/2.5ml 2 ống khí dung có thể lập lại mổi 15-30 phút.

- Vinterlin ống 0.5mg/1ml TTM liều khởi đầu 0,1µg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng của người bệnh (tăng tốc độ truyền 5 - 10 phút/lần, mỗi lần 0,1µg/kg/phút cho tới khi có đáp ứng), có thể đến 4 mg/giờ ở người lớn.

Ø Không đủ hiệu quả giãn phế quản, có thể dùng nhóm ức chế Phosphodiesterase: Diaphylin (aminophyline) 4.8%5ml tức 0,24g/1 ống pha với 100ml dịch glucose 5%, truyền trong 30-60 phút (liều polus), sau đó truyền duy trì với liều 0,5mg/kg/giờ.

Ø Trong trường hợp đã dùng hết các thuốc giãn phế quản như trên mà vẫn không giải quyết được khó thở, cần phải xem xét đặt ống nội khí quản, thì nên sử dụng adrenalin liều thấp 0,01µg/kg/phút điều chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng, nếu xuất hiện loạn nhịp hoặc huyết áp tăng lên thì ngừng.

Ø Phối hợp với thuốc ức chế phó giao cảm tác dụng nhanh (ipratropium) khí dung:

Combivent (Ipratropium + salbutamol) 1-2 ống khí dung, lập lại mổi 15-30 phút nếu cần.

Ø Corticoide:

+ Hydrocortison 2-4 lọ/ngày tiêm tĩnh mạch. Khi người bệnh ổn định sẽ chuyển sang đường uống (prednison hoặc metyl prednison).

+ Corticoid chỉ nên dùng trong 10 - 14 ngày để hạn chế các tác dụng không mong muốn.

Ø Dùng kháng sinh: Có sách nói khi có bằng chứng nhiễm khuẩn mới sử dụng kháng sinh, nhưng có sách lại nói rằng phải sử dụng kháng sinh vì trong COPD nặng lên đa số là do nhiễm khuẩn hoặc bọi nhiễm khuẩn.

Dùng cephalosporin thế hệ III hoặc IV có thể phối hợp gentamycin và tinidazol.

Ø Thở máy:

+Thông khí không xâm nhập: nếu không có chống chỉ định.

+ Thông khí xâm nhập:(xem kỹ thuật thở máy ở người bệnh có tổn thương phổi).

b. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nguy kịch

- Khi xuất hiện suy hô hấp cấp nguy kịch, người bệnh cần được đặt ống nội khí quản ngay để có thể tiến hành thở máy xâm nhập.

Ø Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.

Ø Đặt ống nội khí quản, thở máy VELLA, SAVINA.

Ø Hút đờm qua nội khí quản.

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng người bệnh phụ thuộc:

Mức độ nặng của COPD ở giai đoạn ổn định.

Mức độ nặng của COPD ở giai cấp.

Các bệnh lý kèm theo.

Mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp.

Biến chứng: Các biến chứng cần chú ý là:

+ Tràn khí màng phổi, đây là biến chứng nặng và làm cho việc điều trị khó khăn thêm nhiều. Phát hiện tràn khí màng phổi trên người bệnh đợt cấp COPD thường khó do các dấu hiệu vốn có như giãn phế nang của COPD có thể làm mờ các triệu chứng cùa tràn khí màng phổi. Cần chụp phổi cấp cứu để xác định tràn khí màng phổi ngay khi: người bệnh thở nhanh lên đột ngột, rì rào phế nang giảm kèm theo gõ vang, nhất là khi giảm ở một bên lồng ngực, tím, SpO₂ tụt nhanh, nếu đang thở máy thì xuất hiện thở chống máy và áp lực đỉnh đường thở tăng cao. Xử trí: dẫn lưu màng phổi tích cực ngay.

+ Tắc động mạch phổi.

+ Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy.

+ Phụ thuộc máy thở nếu người bệnh phải thở máy kéo dài. Cần đánh giá tình trạng người bệnh 2 - 3 lần mỗi ngày và tập cho người bệnh bỏ máy ngay khi đủ điều kiện.

7. PHÒNG BỆNH

Ø Theo dõi và điều trị tốt các người bệnh bị COPD.

Ø Tránh các nguy cơ có thể gây đợt cấp.

Ø Điều trị sớm và tích cực các bệnh lý mới xuất hiện ở người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Tài liệu tham khảo

Ngô Quý Châu và cs (2011), “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Trong: Bệnh hô hấp (Chủ biên: Ngô Quý Châu). Nxb Giáo dục Việt Nam.
Calverley P.M.A. (2011),“Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. In: Texbook of Critical Care (Editors: Vincent J.L., Abraham E., Moore F.A., Kochanek P.M., Fink M.P.), Elsevier Saunders, 6th edition.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2013),“Management of BPTNMT” (Component 4: Manage Exacerbations), in: Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of BPTNMT (Internet version, updated 2013).
Stoller J.K. (2010),Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate online 18.3 [last updated:October 7, 2010], Available in: http://www.uptodate.com.
Witt Ch.A., Kollef M.H. (2012): “Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”In: The Washington Manual of Critical Care (Editors: Kollef M. and Isakow W.), Lippincott Williams & Wilkins.
Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Bs Nguyễn Chí Thành

BsNguyenChiThanh

Đợt cấp COPD mức độ nặng