Sốc tim
SỐC TIM
1. ĐẠI CƯƠNG
- Sốc tim
là tình trạng giảm cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu oxy của các tổ chức
trong cơ thể.
- Chẩn đoán sốc tim đặt ra sau khi đã loại trừ
các sốc khác: sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn.
- Các rối loạn huyết động đặc trưng trong sốc
tim:
+ Cung lượng tim giảm với chỉ số tim < 2,2
lít/phút/m2.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao ( > 10
mmHg) và áp lực mao mạch phổi bít cao ( > 15mmHg).
+ Chênh lệch oxy giữa máu mao mạch và máu tĩnh
mạch cao (DA-VO2 lớn
hơn 0,55ml O2/lít)
do rối loạn trong sốc tim là do tổn thương chức năng tim không phải do rối loạn
ở ngoại vi.
- Trong
điều trị sốc tim: một mặt khẩn trương điều trị triệu chứng và hồi sức toàn diện,
mặt khác cần tìm và giải quyết nguyên nhân sớm nếu có thể được.
- Suy tim trong bệnh cảnh sốc tim là vấn đề lâm
sàng lớn bởi vì tỉ lệ tử vong cao lên tới 30 - 90%. Tiên lượng phụ thuộc nhiều
vào nguyên nhân gây ra sốc tim và khả năng can thiệp của thầy thuốc.
- Đây là tình trạng cần được cấp cứu tại chỗ và
vận chuyển bằng xe ô tô có trang thiết bị cấp cứu ban đầu đến khoa hồi sức.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Giảm sức co bóp cơ tim
- Thiếu máu cục bộ cơ tim (đặc biệt là nhồi máu
cơ tim cấp).
- Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn (liên cầu nhóm B, bệnh
Chagas,...), nhiễm vi rút (enterovirus, adenovirus, HIV, vi rút viêm gan C,
parvovirus B19, vi rút Herpes, EBV, CMV).
- Bệnh cơ tim do miễn dịch, do chuyển hóa.
- Bệnh cơ tim do nguyên nhân nội tiết: cường hoặc
suy giáp.
- Bệnh cơ tim do ngộ độc.
- Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn hay bệnh
van tim.
2.2. Tăng hậu gánh (nguyên nhân tắc nghẽn)
- Tắc động mạch phổi nặng.
- Hẹp động mạch chủ.
2.3. Ép tim
cấp do tràn dịch màng ngoài tim cấp
2.4. Tổn
thương cơ học của tim
- Hở van động mạch chủ, hở van hai lá cấp.
- Thủng vách liên thất.
2.5. Rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh, đặc biệt là
cơn nhịp nhanh thất hoặc nhịp quá chậm do bloc nhĩ thất.
- Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90mmHg hoặc
giảm so với huyết áp nền trên 30mmHg (ở người cơ tăng huyết áp).
- Da lạnh tái, nổi vân tím trên da, đầu chi tím
lạnh.
- Thiểu niệu hoặc vô niệu, nước tiểu < 0,5
ml/kg/giờ.
- Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (gan to,
tĩnh mạch cổ nổi), xuất hiện ran ẩm ở phổi.
- Tiếng tim bất thường: tùy theo nguyên nhân gây
ra sốc tim, nhịp tim nhanh, tiếng T1 mờ, xuất hiện T3, T4, tiếng ngựa phi nếu
viêm cơ tim cấp do nhiễm độc, vi rút.
- Bệnh lý gây sốc tim (tùy theo nguyên nhân): ngộ
độc, chuyển hóa, viêm cơ tim cấp, bệnh van tim cấp, rối loạn chức năng thất phải
cấp tính.
- Thần kinh: ý thức của bệnh nhân giảm.
- Lactat máu tăng (Chưa triển khai)
- Thăm dò huyết động: áp lực tĩnh mạch trung tâm
tăng (CVP).
- Xét nghiệm thường quy.
- Xét
nghiệm thường qui: tổng phân tích tế bào máu bằng phương pháp tổng trở, định lượng
ure, creatinin, glucose máu, billand lipid máu, điện giải đồ, điện tim, tổng
phân tích nước tiểu.
a) Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Huyết áp tâm thu < 90mmHg kéo dài hoặc phải
sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu > 90mmHg hoặc huyết áp
tâm thu giảm trên 30mmHg so với huyết áp tâm thu nền của bệnh nhân.
- Có bằng chứng của giảm tưới máu các cơ quan
(nước tiểu dưới 30ml/giờ hoặc chi lạnh/vã mồ hôi hoặc có biến đổi ý thức.
- Bằng chứng tăng áp lực đổ đầy thất trái (phù
phổi)
b) Các thông số thăm dò huyết động: (chưa triển
khai)
Chẩn đoán phân biệt các tình trạng sốc dựa
vào: tiền sử bệnh, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
a) Sốc nhiễm khuẩn
- Có nhiễm khuẩn kèm theo phải có thời gian xuất
hiện kéo dài.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch
phổi bít giảm.
- Chỉ số tim bình thường hoặc tăng.
- Sức cản mạch hệ thống và sức cản mạch phổi giảm.
b) Sốc giảm thể tích
- Hoàn cảnh
xuất hiện nhanh: tiêu chảy, nôn nhiều...
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch
phổi bít giảm.
c) Sốc phản vệ
- Xuất hiện thường khá đột ngột liên quan đến dị
nguyên.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm, áp lực mao mạch
phổi bít giảm.
- Có thể có các dấu hiệu khác của dị ứng như đỏ
da, sẩn, ngứa ...
a) Siêu âm
tim: có thể đánh giá chức năng thất phải và thất trái và phát hiện nguyên nhân
(Chưa triển khai)
- Hội chứng ép tim cấp.
- Rối loạn chức năng van hai lá.
- Thủng vách liên thất.
- Phình tách động mạch chủ đoạn gần.
- Rối loạn vận động vùng hoặc toàn bộ của thất
phải, thất trái.
- Tăng áp lực động mạch phổi.
b) Điện tim: có thể có các biểu hiện của bệnh tim
nguyên nhân
c) Xquang ngực:
- Hình ảnh của bệnh tim nguyên nhân.
- Hình ảnh tăng đậm các nhánh mạch phổi.
- Phình tách động mạch chủ.
- Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi áp lực.
d) Các xét nghiệm đặc hiệu khác tùy theo nguyên
nhân gây sốc tim
- Men tim, troponin, AST tăng trong nhồi máu cơ
tim.
- Chụp mạch phổi trong tắc mạch phổi (chưa triển
khai)
e) Các xét nghiệm phát hiện vi khuẩn hay virus
gây viêm cơ tim cấp (Chưa triển khai)
- Soi hoặc cấy dịch/máu.
- PCR virus gây viêm cơ tim.
- Đánh giá tưới máu mạch vành.
- Có biện pháp tái tưới máu sớm khi có chỉ định.
4.4. Chẩn đoán mức độ: Tiêu chuẩn của ACC/AHA
2007
a) Tiền sốc
- Áp lực mao mạch phổi bít trên 15mmHg.
- Huyết áp tâm thu trên 100mmHg.
- Chỉ số tim dưới 2,5l/ph/m2 da.
b) Sốc tim
- Áp lực mao mạch phổi bít trên 15mmHg.
- Huyết áp tâm thu dưới 90mmHg.
- Chỉ số tim dưới 2,5l/ph/m2 da.
c) Sốc tim điển hình
- Chỉ số tim dưới 2 l/ph/m2 m2 da.
- Áp lực mao mạch phổi bít trên 20mmHg.
Xét
nghiệ m thường qui khác: tổng phân tích tế bào máu bằng phương pháp tổng trở, định
lượng ure, creatinin, glucose máu, billand lipid máu, điện giải đồ, tổng phân
tích nước tiểu....
- Giai đoạn sớm, hỗ trợ huyết động để phòng ngừa
các rối loạn và suy chức năng cơ quan, thậm chí phải giải quyết nguyên nhân gây
sốc tim như tái tưới máu sớm trong nhồi máu cơ tim cấp , tạo nhịp cấp cứu trong
trường hợp nhịp chậm.
+ Hỗ trợ chức năng tim: Tim phổi nhân tạo tại
giường ( ECMO), bơm bóng ngược dòng động mạch chủ hoặc thiết bị hỗ trợ thất
trái (chưa triển khai)
+ Hồi sức cơ bản: điều chỉnh các rối loạn do sốc
tim gây nên như suy hô hấp, suy thận...
- Giai đoạn
giải quyết nguyên nhân nhanh chóng để đảo ngược tình trạng sốc tim.
5.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu
- Nhanh
chóng xác định tình trạng sốc tim của bệnh nhân, loại trừ các nguyên nhân khác
gây ra huyết áp thấp.
- Giảm tối
đa các gắng sức: giảm đau, giảm căng thẳng lo âu.
- Thiết lập
đường truyền tĩnh mạch.
- Hỗ trợ
thở oxy.
- Làm điện
tim, xác định chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và xét chỉ định dùng thuốc tiêu sợi
huyết nếu thời gian vận chuyển đến trung tâm can thiệp mạch gần nhất trên 3 giờ.
- Vận chuyển bệnh nhân đến các trung tâm cấp cứu
và hồi sức gần nhất.
5.3. Xử trí tại bệnh viện
53.1. Hỗ trợ thông khí
- Oxy liệu
pháp: hỗ trợ oxy nên được tiến hành ngay để tăng oxy vận chuyển và phòng ngừa
tăng áp lực động mạch phổi.
- Thông khí nhân tạo: ưu tiên thông khí nhân tạo
xâm nhập khi bệnh nhân sốc tim với các lợi ích: nhu cầu oxy của cơ hô hấp và giảm
hậu gánh thất trái, chỉ định gồm:
+ Bệnh nhân khó thở nhiều, đe dọa ngừng thở.
+ Giảm oxy máu.
5.3.2. Hồi sức dịch
- Hồi sức dịch giúp cải thiện vi tuần hoàn và
tăng cung lượng tim.
- Lượng dịch truyền đủ rất khó xác định ở bệnh
nhân sốc tim:
+ Về lý thuyết, lượng dịch để cho cung lượng
tim tăng theo tiền gánh.
+ Về thực hành, có nhiều phương pháp khác nhau
bao gồm: theo dõi và điều chỉnh áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực mao mạch phổi
bít, bão hòa oxy tĩnh mạch trung âm và tĩnh mạch trộn; làm liệu pháp truyền dịch;
theo dõi đáp ứng điều trị như lưu lượng nước tiểu, nồng độ lactat máu,...
- Lựa chọn dịch truyền:
+ Dịch muối đẳng trương là lựa chọn đầu tiên với
ưu điểm dễ dung nạp và giá thành rẻ.
+ Các dung dịch keo cũng được sử dụng khi có
thiếu lượng lớn dịch trong lòng mạch.
+ Dung dịch albumin cũng được sử dụng trong
các trường hợp giảm albumin máu.
+ Liệu
pháp truyền dịch có thể nhắc lại khi nghi ngờ bệnh nhân thiếu dịch ở bệnh nhân
sốc tim.
5.3.3. Thuốc vận mạch và trợ tim
- Dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tối đa
trên 90mmhg (hoặc huyết áp trung bình trên 70mmHg). Ưu tiên dùng noradrenalin hơn dopamine vì khả năng ít gây rối loạn
nhịp ở bệnh nhân sốc tim.
- Dobutamin được chỉ định trong các trường hợp sốc
tim do tổn thương cơ tim.
+ Liều dùng: bắt đầu 5µg/kg/ph.
+ Tăng liều mỗi lần 2,5µg/kg/ph tùy theo đáp ứng
của bệnh nhân.
+ Liều tối đa 20µg/kg/ph, liều cao hơn thi đáp
ứng cũng kém hiệu quả.
- Thuốc
giãn mạch giúp làm giảm hậu gánh dẫn đến làm tăng cung lượng tim và cũng giúp cải
thiện tưới máu vi tuần hoàn và chuyển hóa tế bào ở bệnh nhân sốc tim. Tuy
nhiên, thuốc giãn mạch có thể làm tụt huyết áp và làm nặng tình trạng giảm tưới
máu mô nên cần được theo dõi sát. Dẫn chất nitrates được chỉ định trong các trường
hợp có thiếu máu cục bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định).
53.4.
Các biện pháp hỗ trợ cơ học (Chưa làm được)
5.3.5. Điều trị nguyên nhân cụ thể
a) Nhồi máu cơ tim
- Chuyển tuyến đến Bệnh viện đa kha Cà mau càng
sớm càng tốt để nong mạch vành (Khi chuyển tuyến phải giải thích rõ ràng với
gia đình người bệnh)
- Không dùng dẫn chất nitrat khi huyết áp thấp.
- Không chỉ định dùng thuốc nhóm ức chế bêta
giao cảm.
b) Tắc động mạch phổi lớn
- Duy trì ổn định áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Dùng dobutamin và noradrenalin để năng huyết
áp.
- Xét chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc tiêu
sợi huyết.
c) Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim
- Truyền
dịch gây tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (tăng áp lực đổ đầy thất) nhằm chống lại
áp lực ép vào từ màng ngoài tim.
- Điều trị quan trọng nhất là dẫn lưu dịch màng
ngoài tim và điều trị nguyên nhân gây tràn dịch.
d) Sốc do tổn thương cơ học của tim: cần mổ cấp cứu
để giải quyết tổn thương.
e) Sốc do loạn nhịp tim
- Điều trị loạn nhịp.
- Xem xét chỉ định sốc điện khi cơn nhịp nhanh
gây nên tụt huyết áp.
- Nhịp chậm: chỉ định đặt máy tạo nhịp (tuyến
Tp. HCM).
53.7. Một
số biện pháp khác
- Kiểm
soát tốt các rối loạn nhịp tim kèm theo (nếu có): sốc điện.
- Điều chỉnh
các thăng bằng kiềm toan và các rối loạn điện giải (tăng/hạ kali, magie,...).
- Cho vitamin B1 nếu nghi ngờ viêm cơ
tim do thiếu vitamin B1, corticoid nếu nghi ngờ tổn thương cơ tim do
miễn dịch.
6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
- Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 48 - 74%,
các yếu tố tiên lượng tử vong: tuổi cao, tiền sử nhồi máu cơ tim trước đó, dấu
hiệu lâm sàng khi được chẩn đoán (da lạnh ẩm), vô niệu.
- Biến chứng: suy đa tạng, sốc tim không hồi phục...
7. PHÒNG BỆNH
Tái tưới máu mạch vành sớm và thích hợp cho
vùng nhồi máu động mạch để bảo tồn tối đa cơ tim và giảm kích thước của vùng nhồi
máu.
Phác đồ xử trí sốc tim (tùy theo phân tuyến mà làm)
Tài liệu tham khảo:
1. Shabana A., Moustafa M., Menyar A.E., Thani H.A. (2013), “Cardiogenic Shock Complicating Myocardial Infarction: An Updated Review” British Journal of Medicine & Medical Research 3(3), Pp. 622-53.
2. Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học.
3. Reynolds H.R. (2008), “Cardiogenic Shock: Current Concepts and Improving Outcomes”, Circulation, 117: 686-697.
4. Sen M., Sakata Y., Shimizu M. et al. (2010), “Trends in the management and outcomes of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction”, J Am Coll Cardiol, 55 (10): 942.
5. Onsy Ayad, Ann Dietrich, Leslie Mihalov (2008), “Extracorporeal membrane oxygenation”, Emerg Med Clin N Am, 26: 953 - 959
6. Pinsky M.R. (2003), “Hemodynamic monitoring in the intensive care unit”, Clin Chest Med, 24:549-560.
7. Jean-Louis Vincent, Daniel De Backer (2013), “Circulation shock”, N Engl J Med, 369: 1726-34.
8. Tehrani S., Malik A., Hausenloy D.J. (2013), “Review articles: Cardiogenic shock and the ICU patient” The Intensive Care Society - JICS, Volume 14, Number 3, July 2013
9. Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế
Nhận xét
Đăng nhận xét